В последнее время количество такой патологии, как ишемический инсульт, значительно увеличилось. Это связано в первую очередь с особенностями современного образа жизни и ростом сердечно-сосудистой заболеваемости, ведь именно это является первопричиной мозгового инсульта. Ишемический инсульт имеет очень важное медицинское и социально-экономическое значение. Это тяжелая патология, смертность от которой доходит к 20% всех случаев, примерно в 50-60% после перенесенного инсульта остаются тяжелые инвалидизирующие последствия и только единицам удается пережить инфаркт мозга без остаточных явлений.

Как известно, существует два вида инсульта – геморрагический (кровоизлияние в ткань мозга) и ишемический (инфаркт мозга). Если еще 20 лет назад их количество было примерно одинаковым, то сегодняшняя статистика показывает, что случаев ишемического инсульта в четыре раза больше, нежели геморрагического.

Механизмы инфаркта и кровоизлияния в мозг разные, потому и лечение кардинально отличается
Механизмы инфаркта и кровоизлияния в мозг разные, потому и лечение кардинально отличается

Что такое ишемический инсульт головного мозга?

Ишемический инсульт мозга – это острое нарушение кровообращения в головном мозге, что приводит к прекращению кровообеспечения определенного участка мозговой ткани с нарушением его функций и последующим размягчением, или некрозом (инфаркт мозга).

Головной мозг – это орган, который употребляет больше всех кислорода в организме. Чтобы обеспечить все потребности мозговой ткани в энергии, интенсивность кровотока составляет приблизительно 55 миллилитров на сто грамм мозговой ткани в минуту – это первое место в организме. Если интенсивность кровотока ввиду любых причин, одной из которых является и ишемический инсульт, подает ниже порогового уровня (менее 15 мл), то развивается острая гипоксия головного мозга с последующим быстрым (на протяжении 5-8 минут) и необратимым повреждением нейронных клеток и их дальнейшей гибелью. Если за это время кровообращение наладить, то нейроны не погибнут и восстановят свои функции (но на практике такое практически невозможно, если речь идет об инсульте).

Данное явление можно наблюдать при транзиторной ишемической атаке, когда мозговые нарушения кратковременны и наблюдается их спонтанный регресс или под влиянием лечения. В таком случае временное нарушение мозгового кровообращения заканчивается без каких-либо остаточных явлений.

В случае же ишемического инсульта все гораздо сложнее. Нейроны в очаге гипоксии погибают на протяжении первых 5-8 минут. Вокруг очага инфаркта образуется так называемая зона полутени – это нервные клетки, которые также находятся в зоне ишемии, но она не достигает значения критической. Нейроны ишемической полутени могут сохранять свою жизнедеятельность на протяжении некоторого времени, если не оказать помощь больному в данный период (“терапевтическое окно”), то зона инфаркта мозга значительно расширится, а это сопряжено с плохим прогнозом.

При ишемическом инсульте происходит закупорка артерии тромбом или эмболом, что приводит к гипоксии участка мозга с его последующим отмиранием
При ишемическом инсульте происходит закупорка артерии тромбом или эмболом, что приводит к гипоксии участка мозга с его последующим отмиранием

В период терапевтического окна большинству пострадавших и оказывается специализированная медицинская помощь. Применение нейропротекторных, антикоагулянтных и противоишемических препаратов ограничивает зону повреждения и некроз мозговой ткани, потому очень важно доставить пострадавшего в лечебное учреждение вовремя. Средняя продолжительность этого периода составляет 6-8 часов. По прошествии указанного времени, нейроны ишемической полутени начинают гибнуть, а инсульт прогрессирует.

Фактором, который отягощает протекание ишемического инсульта, является отек головного мозга. Он в той или иной степени сопровождает каждый случай данного заболевания. Если пострадавший не умер сразу после инфаркта жизненно важного участка мозга, например, дыхательного центра, то риск летального исхода возрастает с развитием отека мозговой ткани.

Отек – это реакция организма на острую ишемию мозга. Чем обширнее участок повреждения, тем отчетливее отекание мозговой ткани. Опасность отека заключается в следующем. Мозг находится в замкнутом и тесном пространстве – черепной коробке. Во время отека увеличивается его объем, а это может привести к дислокации и вклиниванию ствола мозга в большое затылочное отверстие (в стволе находятся практически все жизненно важные центры – дыхательный, сердечно-сосудистый и пр.), такое явление приводит к мгновенной смерти. Также отек способствует геморрагической трансформации ишемического инсульта, когда в зону инфаркта мозга происходит вторичное кровоизлияние (можно наблюдать в 5% случаев), а это значительно отягощает протекание заболевания и сопряжено с высокой летальностью.

Если пациент выживает (максимальный отек наблюдается на 2-4 сутки от начала инсульта), то наступает частичный регресс патологических изменений и возобновление функций мозга по возможности. Отек спадает на протяжении последующей недели-двух, некротизированная ткань в эпицентре инсульта рассасывается, а на ее месте образуется соединительнотканный рубец, может развиваться киста (полое образование в ткани мозга). От размеров указанного рубца и его локализации и будет зависеть прогноз заболевания и неврологический дефицит в качестве остаточных явлений.

Видео о механизмах развития инсульта:


Причины ишемического инсульта

Непосредственной причиной ишемического инсульта является перекрытие просвета артериального сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой, эмболом либо же длительный спазм артерии или ее сдавление снаружи. Заболеваний и патологических состояний, которые могут к этому привести, очень много. Рассмотрим самые распространенные.

Артериальная гипертония – это самая частая причина ишемического инсульта мозга. Данная патология приводит к повышению риска инсульта прямым путем (способствует гиалинозу сосудов и сужению их просвета, нарушению саморегуляции мозгового кровотока, что приводит к длительному спазму артерий). Также имеет опосредованные механизмы – способствует развитию и прогрессированию атеросклероза, сердечно-сосудистой заболеваемости.

Атеросклероз занимает второе место среди причин развития инфаркта мозга. Атеросклеротические бляшки чаще поражают прецеребральные (сонные и позвоночную артерию), средние и крупные мозговые в местах их ветвления. Помимо непосредственного сужения просвета сосуда бляшкой, может наступать ее разрыв с образованием на изъязвленной поверхности тромба и полного перекрытия просвета артерии (тромботический инсульт мозга) или часть атеротромботической массы может отрываться и перемещаться в дистальные отделы кровяного русла мозга с развитием эмболического инсульта.

Профилактика инсульта очень важна, особенно у людей с факторами риска, ведь предотвратить болезнь проще, нежели бороться с ее последствиями
Профилактика инсульта очень важна, особенно у людей с факторами риска, ведь предотвратить болезнь проще, нежели бороться с ее последствиями

Тромбоз мозговых сосудов, если это хронический процесс, имеет более благоприятный исход, нежели эмболия. Тромбоз и сужение просвета сосуда бляшкой – это длительный процесс, в ходе которого организм адаптируется путем развития коллатеральной сети сосудов в обход закупорке. Таким образом, даже полное перекрытие просвета одного или нескольких сосудов при хорошо развитых коллатералях может не привести к развитию инсульта. Эболия же наступает внезапно. Организм не успевает адаптироваться, что практически всегда сопровождается клиническими симптомами. Процент инфарктов мозга по причине гипертонии и атеросклероза составляет 50.

Кардиогенная эмболия выступает причиной ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак в 20% случаев. Любые заболевания сердца, которые протекают с нарушением внутрисердечной гемодинамики (патологические кровяные потоки) могут служить причиной образования внутрисердечного кровяного тромба, который с током крови может закидываться в любые части тела, превращаясь в эмбол, в том числе и в головной мозг, вызывая развитие ишемического инсульта. Самыми эмбологенными состояниями признаны мерцательная аритмия и протезы сердечных клапанов. Таким пациентам в качестве профилактики образования тромбов показана пожизненная терапия препаратами, которые разжижают кровь.

При мерцательной аритмии (справа) предсердия сердца сокращаются в хаотическом порядке в отличие от нормы (слева), что приводит к нарушению потока крови и формированию в полостях сердца тромбов, которые и становятся причиной инфаркта мозга в большинстве случаев
При мерцательной аритмии (справа) предсердия сердца сокращаются в хаотическом порядке в отличие от нормы (слева), что приводит к нарушению потока крови и формированию в полостях сердца тромбов, которые и становятся причиной инфаркта мозга в большинстве случаев

Заболевания, которые приводят к поражению мелких сосудов мозга, в первую очередь это сахарный диабет и гипертоническая болезнь, приводят к возникновению лакунарного ишемического инсульта. Это маленький очаг повреждения (до 15 мм в диаметре), который локализируется в белом веществе мозга.

Гемодинамические нарушения могут стать причиной ишемического инсульта при наличии предварительного сдавления артерий, например, при шейном остеохондрозе или опухолью, расслоение внутренней сонной артерии. В таком случае длительное понижение давления приводит к гипоперфузии мозговой ткани и возможному развитию инсульта.

Редкими причинами инфаркта мозга бывают фиброзно-мышечная дисплазия артерий, инфекционные и неинфекционные воспаления сосудов, васкулиты, например, болезнь Такаясу, саркоидоз, болезнь Бехчета, синдром Шегрена, а также заболевания крови (полицитемия, лейкемия, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром и пр.).

Факторы риска развития ишемического инсульта головного мозга:

  • хроническая артериальная гипертония;
  • старческий возраст;
  • повышенный уровень атерогенного холестерина в крови, диагностированный атеросклероз любой локализации (сосудов сердца, нижних конечностей, церебральный);
  • курение;
  • сердечная патология (мерцательная аритмия, врожденные и приобретенные пороки сердца, искусственные сердечные клапаны, аневризма миокарда, эндокардиты);
  • сахарный диабет;
  • системные заболевания – васкулиты, антифосфолипидный синдром;
  • патология системы крови (склонность к повышенному тромбообразованию);
  • прием оральных контрацептивов;
  • варикозное расширение вен и тромбоз сосудов нижних конечностей;
  • шейный остеохондроз.

Определение факторов риска ишемического инсульта очень важно, так как позволяет проводить эффективную первичную или вторичную профилактику.

Видео о разновидностях и причинах инсульта:

Классификация ишемического инсульта по МКБ-10

Инфаркт мозга находится в рубрике “болезни органов кровообращения, цереброваскулярные патологии” под следующими шифрами:

  • I 63 – инфаркт мозга;
  • I 63.0 – вызванный тромбозом экстракраниальных артерий;
  • I 63.00 – вызванный тромбозом экстракраниальных артерий с гипертонией;
  • I 63.1 – вызванный эмболией экстракраниальных артерий;
  • I 63.10 – вызванный эмболией экстракраниальных артерий с гипертонией;
  • I 63.3 – вызванный эмболией мозговых артерий;
  • I 63.30 – вызванный эмболией мозговых артерий c гипертонией;
  • I 63.9 – инфаркт мозга неуточненный;
  • I 63.90 – инфаркт мозга неуточненный с гипертонией.

Признаки ишемического инсульта

Клиническая картина ишемического инсульта зависит от локализации закупорки сосуда и от величины очага поражения. Как правило, инфаркт мозга развивается на протяжении нескольких минут, если обусловлен эмболией, или на протяжении нескольких часов и даже суток, если причина – тромбоз.

В любом случае симптомы можно разделить на две группы – общемозговые и очаговые неврологические. Особенностью ишемического инсульта можно считать то, что очаговые симптомы превалируют над общемозговыми, которых в ряде случаев может и не быть. В отличие при геморрагическом инсульте общемозговая симптоматика выходит на первый план.

Первые признаки ишемического инсульта, которые должны заставить вас вызвать скорую помощь
Первые признаки ишемического инсульта, которые должны заставить вас вызвать скорую помощь

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы при ишемическом инсульте могут включать:

  • легкое нарушение сознания (состояние ступора), кому можно наблюдать только в случае обширного инсульта, отека мозга или инфаркта ствола;
  • менингеальный симптомокомплекс – упорная головная боль, тошнота и рвота без облегчения, повышенная чувствительность к звукам, свету, запаху, напряжение затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского).

Если указанные общемозговые симптомы выражены сильно, то стоит задуматься о геморрагическом инсульте или обширном ишемическом. Это очень важно, так как лечебная тактика кардинально отличается.

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые нарушения проявляются в виде различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Количество и вид симптомов зависит от того, в каком месте и артериальном бассейне произошла закупорка. Опытный врач, только судя с данных осмотра пациента (без МРТ или КТ), сможет с большой точностью установить локализацию инсульта.

Инфаркт в каротидном бассейне (внутренняя сонная артерия) встречается в 6-7 раз чаще, нежели в вертебробазилярном бассейне (позвоночная артерия). Тотальная закупорка внутренней сонной артерии встречается редко. При этом страдает большая часть полушария мозга на стороне поражения (обширный инсульт). В таком случае среди симптомов можно наблюдать контрлатеральный гемипарез (паралич одной руки и ноги на противоположной стороне от поражения), чувствительные нарушения с той же стороны, что и паралич, нарушения зрения, речи (невозможность выговорить слова или понимать речь), утеря способностей письма, нарушение чувства расположения своего тела в пространстве.

Закупорка передней мозговой артерии проявляется такими симптомами: паралич ноги на противоположной стороне или гемипарез с преимущественным поражением нижней конечности, развитием апраксии (невозможность выполнять целенаправленные движения при сохранении моторной функции конечности), изменения психики человека (поражение лобной доли коры).

Закупорка средней мозговой артерии приводит к коматозному состоянию, гемипарезу, чувствительным нарушениям на противоположной стороне тела, зрительным и речевым нарушениям, параличу языка и мышц лица на стороне инсульта. Также можно наблюдать невозможность читать, писать, считать, воспринимать строение своего тела.

Закупорка задней мозговой артерии проявляется в виде различных зрительных нарушений (от полной слепоты к выпадению полей зрения), потери памяти и невозможности запоминать новую информацию, нарушения чтения, письма и речи, появления мезенцефальных и гипоталамических симптомов.

Закупорка позвоночной артерии проявляется только в случае плохого развития коллатерального кровообращения. Можно наблюдать рвоту, тошноту, головокружение, снижение температурной и болевой чувствительности лица, глазодвигательные нарушения, синдром мозжечковой атаксии, паралич мышц мягкого неба и глотки, что приводит к потере голоса, дисфагии (нарушения глотания) и постоянному поперхиванию.

Закупорка базилярной артерии приводит к инфаркту в области среднего мозга и его моста. Сопровождается глазодвигательными нарушениями, тетраплегией (паралич всех конечностей), нарушением сознания и жизненно важных функций организма (дыхание и сердцебиение). Такой инсульт часто не совместим с жизнью.

Инфаркт мозжечка сопровождается тошнотой, головокружением, нарушением координации, шумом в ушах, глазодвигательными симптомами, нарушениями ходьбы.

Инфаркт ствола мозга приводит в большинстве случаев к быстрому летальному исходу, если пациенты и выживают, то остаются стойкими инвалидами на всю оставшуюся жизнь. Проявляется инсульт тетраплегией, нарушением сознания (иногда это даже запредельная кома и вегетативное состояние), патологическое дыхание, если не произошла его остановка, остановка сердцебиения, нарушение функционирования тазовых органов.

Тревожные признаки

Если вы заметили у себя или у близкого человека следующие признаки, то немедленно вызовите скорою помощь, ведь они могут быть предвестниками ишемического инсульта или свидетельствовать об уже наступившей патологии:

  • внезапное онемение конечностей или любого другого участка тела;
  • потеря контроля над своим телом – человек не может понять, что с ним происходит, где он находится;
  • нарушения речи (слова несвязные, пострадавший не понимает обращенную к нему речь);
  • нечеткость зрения, двоение в глазах, выпадения поля зрения;
  • перекошенность лица, опущение уголков рта, если попросить пострадавшего улыбнуться – у него это не получится;
  • паралич любой конечности – невозможно поднять или подвигать ругой либо ногой;
  • при высовывании языка изо рта он отклоняется от середины в сторону;
  • общемозговые нарушения – потеря сознания, судороги, тошнота, рвота, головная боль.

Указанные выше симптомы должны вызвать у вас беспокойство и заставить позвонить в “скорую” – чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов выжить у пациента и не остаться инвалидом. Необходимо помнить, что критическое время для оказания специализированной помощи составляет 3-6 часов (терапевтическое окно).

Диагностика ишемического инсульта

Опытный врач может диагностировать ишемический инсульт, только выходя из данных объективного осмотра пациента, анамнеза болезни и наличия факторов риска, например, мерцательной аритмии. Но существуют заболевания, которые проявляются схожей клинической картиной, например, опухоли головного мозга, инфекционные поражения мозговой ткани, черепно-мозговая травма. Потому для подтверждения диагноза необходимы дополнительные инструментальные исследования, которые также помогут точно отличить инфаркт мозга от кровоизлияния, что важно для построения лечебной программы. В диагностике применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При КТ и МРТ на снимках при ишемическом инсульте находят область пониженной плотности мозговой ткани.

Также проводят целый комплекс лабораторных и инструментальных исследований для установления причины инсульта, чтобы разработать вторичную профилактику повторных инфарктов мозга.

На рисунке изображена МРТ-картина инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии (светлое пятно) и процесс развития инсульта в течение первых 4 дней после начала
На рисунке изображена МРТ-картина инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии (светлое пятно) и процесс развития инсульта в течение первых 4 дней после начала

Последствия и прогноз ишемического инсульта головного мозга

Исход после перенесенного ишемического инсульта определяется рядом важных факторов:

  • размерами и диаметром артерии, в которой нарушен кровоток, протяжностью дефекта;
  • наличием коллатеральной сети сосудов и строением Велизиевого круга кровообращения головного мозга (замкнутый или разомкнутый);
  • темпами развития закупорки артерии;
  • локализацией повреждения (какой участок мозга поврежден);
  • реологическими свойствами крови;
  • степенью отека мозга;
  • временем от начала симптоматики до начала специфического специализированного лечения.

В первый месяц после перенесенного инсульта, если смерть не наступила сразу, умирает до 25% пострадавших. Основная причина летальности – отек мозга и вклинивание мозгового ствола в затылочное отверстие, больничная пневмония, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда.

Выжившие 60% в течение первых полугода имеют выраженные остаточные явления и неврологический дефицит. При условии хорошей реабилитации к концу этого периода остаются следы инфаркта мозга в 40% пострадавших. Как правило, если функции не возобновились к первому году после инсульта, то дальнейшее их восстановление маловероятно.

Следуют отметить такую закономерность: чем глубже неврологический дефицит к концу первого месяца болезни, тем меньше шансов на восстановление.

Повторные ишемические инсульты наблюдаются примерно у 35% пациентов на протяжении первых 5 лет после первичного случая. К плохим прогностическим факторам относят старческий возраст, фибрилляцию предсердий, сердечную недостаточность застойного характера, перенесенный инфаркт миокарда, нарушение реологических свойств крови, высокий уровень атерогенного холестерина.

Первая помощь при ишемическом инсульте

Если так уж случилось, и вы стали свидетелем развития инсульта, то необходимо знать о том, как помочь человеку до приезда скорой помощи. Первое, что необходимо сделать – это вызвать специализированную реанимационную бригаду неотложки. Потом приступите к следующим мероприятиям:

  • уложите больного горизонтально с приподнятым головным (профилактика отека мозга) концом желательно на твердую поверхность, потому что может возникнуть потребность в проведении закрытого массажа сердца;
  • если у пострадавшего рвота, то поверните его голову набок, чтобы не было аспирации в дыхательные пути;
  • освободите человека от тугой одежды, пояса, воротника и обеспечьте доступ свежего воздуха;
  • если есть возможность – измерьте артериальное давление (не рекомендуется самостоятельно снижать его, но если скорая помощь “опаздывает”, то можно принять медикаменты, которые врач предварительно рекомендовал в случае резкого повышения давления, например, таблетку каптоприла под язык и только при условии сбережения всех витальных функций, ясного сознания и отсутствия нарушений глотания и паралича мышц лица);
  • в случае судорог – не нужно пытаться открыть рот пациенту, чтобы он не прикусил себе язык – в большинстве случаев сделать это невозможно, нужно только следить за тем, чтобы пострадавший не травмировался, например, подложить под голову подушку или удерживать ее руками при ударах об пол;
  • если наблюдаются симптомы клинической смерти (отсутствие дыхания, сердцебиения, пульса, расширенные зрачки), то необходимо немедленно приступить к неотложной сердечно-легочной реанимации по принятых международных стандартах ABC, не прекращать реанимацию до приезда бригады скорой помощи.

Ни в коем случае нельзя пренебрегать указанными неотложными мероприятиями, порой от них зависит не только будущее здоровья пациента, но и его жизнь.

Видео-инструкция о первой помощи при инсульте:

Принципы лечения ишемического инсульта мозга

Лечебные мероприятия при инфаркте мозга включают две группы: специфические, которые применяют только при ишемическом поражении, и базисные, которые можно использовать при любом виде инсульта.

Базисная терапия

Целью основной терапии является поддержание жизненно важных функций организма на адекватном уровне, профилактика осложнений инсульта (отека мозга, пролежней, застойной пневмонии, ТЭЛА), а также сопутствующее лечение соматической патологии, например, сердечной недостаточности.

Пациентам в коме, а также тем, у кого есть признаки дыхательной недостаточности, проводят кислородотерапию или ИВЛ. При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, гипертония) назначают соответствующее лечение совместно с кардиологом.

В лечении и профилактике отека мозга применяют осмотические диуретики (маннитол), глицерол, дексазон, ограничение введения жидкости до 1000 мл в сутки. Если все эти мероприятия неэффективны, то применяют хирургическую операцию трепанации черепа с целью декомпрессии и сбережения жизни пациента.

Также назначают симптоматическое лечение при повышении температуры, рвоте, нарушениях водно-электролитного баланса, налаживают адекватное питание больного. Для профилактики пневмонии назначают курс антибиотиков, чтобы предупредить тромбоз – антикоагулянты и бинтование нижних конечностей, лечебную гимнастику.

Специфическая терапия

Данная группа лечебных мероприятий включает применение тромболитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, нейропротекторных средств, вазоактивных веществ. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

Тромболизис эффективен в период терапевтического окна (первые 3-6 часов после наступления инсульта). Препараты-тромболитики (актилизе, метализе, тенектеплаза, плазминоген и пр.) имеют способность растворять тромб или эмбол, который вызвал закупорку, таким образом, значительно уменьшать зону ишемического повреждения. Можно проводить, как системный тромболизис (вводят препараты внутривенно струйно и капельно), так и региональный (тромболитики вводятся непосредственно в зону поражения при помощи катетеризации артерии).

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования применяют антиагреганты (аспирин, клопидогрель) и антикоагулянты (гепарин и низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, эноксапарин и пр.). Среди нейропротекторов широко применяют церебролизин, винпоцетин и пирацетам.

Видео о восстановлении после инсульта:

В лечении инсульта важное место занимает реабилитация и восстановление, которое должно начинаться сразу и не останавливаться на протяжении года после инсульта, а в дальнейшем реабилитация должна плавно переходить во вторичную профилактику.